Ich, _______________________________, entbinde
Herrn/Frau Dr. med. _______________________
gegenüber Herrn Rechtsanwalt Udo Inkeller, Wartburgstrasse 20, 42283 Wuppertal von der ärztlichen Schweigepflicht und ermächtige meine/n Arzt/Ärztin Herrn Rechtsanwalt Udo Inkeller ein von diesem angefordertes ärztliches Attest auf meine Kosten über folgende Erkrankung/folgende Unfallfolge zu erteilen:
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Ort, Datum ______________, __________
Unterschrift ______________